Articolul 3
Art. 3 din ORDIN nr. 4 din 4 ianuarie 2016 privind metodologia de decontare, modelul cererii şi al declaraţiilor pe propria răspundere pentru plata tratamentului în străinătate al persoanelor a căror stare de sănătate a fost afectată în urma tragicului eveniment din data de 30 octombrie 2015 produs în clubul Colectiv din municipiul Bucureşti
Cererea prevăzută la art. 2 se depune însoțită de următoarele documente justificative:
a) copia oricărui document care face dovada identității victimei și copia actului de identitate al însoțitorului, dacă cererea este întocmită de însoțitor (numele, prenumele și codul numeric personal ale victimei/însoțitorului), sau copia oricărui document care atestă calitatea de reprezentant anume desemnat al persoanei juridice;
b) documente din care să reiasă calitatea de membru al familiei victimei, rudă a acestuia, indiferent de gradul de rudenie, sau declarație pe propria răspundere a însoțitorului prin care acesta își asumă responsabilitățile care decurg din calitatea de însoțitor al victimei, după caz;
c) documente de plată/facturi, emise de către furnizorii de servicii medicale din țară și din străinătate, din care să rezulte contravaloarea tratamentului medical acordat, inclusiv contribuția personală a victimei stabilită în conformitate cu legislația națională a statelor în care se acordă tratament medical, după caz, numele victimei și elementele de identificare ale acesteia, contul bancar al furnizorului de servicii medicale;
(la 15-03-2021, Litera c) din Articolul 3 a fost modificată de )
d) document justificativ emis de unitățile bancare din care să rezulte că valoarea din documentul de plată/factură a fost plătită de către persoana fizică sau juridică care a suportat cheltuielile;
e) copii ale documentelor medicale din care să rezulte tratamentul care urmează a fi efectuat/care a fost efectuat, emise de către furnizorii de servicii medicale;
(la 15-03-2021, Litera e) din Articolul 3 a fost modificată de )
f) declarația pe propria răspundere a victimei/însoțitorului prin care își asumă faptul că nu beneficiază de acoperirea integrală sau parțială a cheltuielilor solicitate din alte surse. În situația în care aceste cheltuieli au fost suportate parțial din alte surse, în declarația pe propria răspundere se menționează cuantumul sumei de care a beneficiat și suma care urmează a fi suportată de la bugetul de stat;
g) certificat/document constatator al decesului, după caz;
h) traducerea autorizată în limba română a documentelor prevăzute la lit. c)-e) , pentru tratamentele efectuate în străinătate.
(la 15-03-2021, Litera h) din Articolul 3 a fost modificată de )
(la 15-12-2016, Articolul 3 a fost modificat de )